Zpět na hlavní stránku PF03

... Tyto popisy a vodítka nepřinášejí žádné teoretické závěry a nepředstírají, že jsou souhrnnou výpovědí o současném stavu znalostí duševních poruch. Jsou pouze souborem příznaků, na kterých se shodl velký počet poradců a odborníků v mnoha zemích jako na rozumném základu klasifikace psychických poruch.

PROBLÉMY TERMINOLOGIE

V celé klasifikaci užíváme termín “porucha”, abychom se vyhnuli ještě větším problémům při užívání termínů “nemoc” a “onemocnění”. “Porucha” není přesný termín, ale užíváme ho zde pro označení existence klinicky rozpoznatelného souboru příznaků nebo chování, který je ve většině případů spojený s pocitem tísně a narušením funkce. Sociální deviace nebo samotný konflikt bez narušení osobního fungování zde nejsou zahrnuty, protože neodpovídají definici duševní poruchy.

Tento oddíl zahrnuje rozmanité klinicky významné stavy a vzorce chování, které mají sklon přetrvávat a jsou vyjádřením charakteristického životního stylu jedince a jeho vztahu k sobě i k druhým. Některé z těchto stavů a vzorců chování se objevují časně v průběhu individuálního vývoje jako výsledek konstitucionálních faktorů a sociálních zkušeností, jiné se získávají později v životě.

F60 – F69 Specifické poruchy osobnosti smíšené a jiné poruchy osobnosti a přetrvávající poruchy osobnosti

Tyto typy zahrnují hluboce zakořeněné a přetrvávající vzorce chování, projevující se jako neměnné odpovědi na široký rozsah osobních a sociálních situací. Představují extrémní nebo významné odchylky od způsobů, kterými průměrný člověk v dané kultuře vnímá, myslí, cítí a zvláště utváří vztahy k druhým. Takové vzorce chování mají tendenci být stabilní a zahrnovat různé oblasti chování a psychologických projevů. Jsou často, i když ne vždy, sdruženy s jistým stupněm subjektivní tísně a problémy v adaptivní společenské aktivitě a v dosahování žádoucích cílů.

Poruchy osobnosti se liší od změny osobnosti dobou a způsobem jejich vzniku. Jsou to vývojové stavy, které se objevují v dětství nebo dospívání a pokračují do dospělosti. Nevyskytují se sekundárně k jiné duševní poruše nebo onemocnění mozku, i když mohou jiným poruchám předcházet nebo s nimi koexistovat. Naproti tomu je změna osobnosti získaná (obvykle během dospělosti) jako následek těžkých nebo dlouhotrvajících stresů, extrémního prostředí deprivace, vážných psychiatrických poruch nebo onemocnění či poškození mozku (viz F07.-).

Každý stav v této skupině může být klasifikován podle převládající formy projevů v chování, avšak klasifikace v této oblasti je omezena v současné době na popis řady typů a subtypů, které se vzájemně nevylučují a které se některými svými charakteristikami překrývají.

Poruchy osobnosti jsou proto rozděleny podle uskupení vlastností, které odpovídají jejich nejčastějším a nejnápadnějším projevům v chování. Takto popsané subtypy se všeobecně považují za hlavní formy deviace osobnosti. Při stanovení diagnózy poruchy osobnosti by měl klinik brát v úvahu všechny aspekty fungování jedince, i když diagnostická formulace, aby byla jednoduchá a účinná, se bude týkat pouze těch dimenzí nebo vlastností, které dosahují jistý navržený práh závažnosti.

Hodnocení by se mělo opírat o co nejvíce zdrojů informací. I když je někdy možné vyhodnotit stav osobnosti po jednom rozhovoru s pacientem, často se vyžaduje více než jeden rozhovor s ním a shromáždění anamnestických údajů od jiných osob.

(...)

Důležité jsou kulturní nebo regionální rozdíly v projevech poruch osobnosti, ale specifické znalosti jsou v této oblasti ještě chudé. Stavy osobnosti, které, jak se zdá, jsou rozpoznávány v určité části světa, ale neodpovídají žádnému subtypu specifikovanému níže, se mohou klasifikovat jako “jiné” poruchy osobnosti a identifikovat pětimístným kódem, který bude k dispozici v adaptaci klasifikace pro tu určitou zemi nebo krajinu. Lokální variace v projevech poruchy osobnosti se také mohou odrazit ve slovním vyjádření diagnostických vodítek pro takové stavy.

Sexuální preference dětí, obvykle prepubertálního nebo časného pubertálního věku. Někteří pedofilové jsou přitahováni pouze dívkami, někteří pouze chlapci, jiní se zajímají o obě pohlaví.

Pedofilie je zřídka zjištěna u žen.

Sociálně se neschvalují styky mezi dospělými a pohlavně nedospělými adolescenty, zvláště pokud jde o stejné pohlaví, ale tyto styky nejsou nutně spojovány s pedofilií. Ojedinělý incident, zvláště když je pachatelem samotný adolescent, nepředstavuje trvalou a převládající tendenci, která se pro tuto diagnózu požaduje.

Avšak mezi pedofily zařazujeme (i?) muže, kteří si sice zachovávají preferenci pro dospělé sexuální partnery, ale protože jsou chronicky frustrováni při dosahování vhodných kontaktů, obvykle se obracejí na děti jako na náhradní objekty. Muži, kteří sexuálně obtěžují své vlastní prepubertální děti, se také občas přibližují k jiným dětem, ale v obou případech jejich chování poukazuje na pedofilii.

Jedinec trpí nejistotou o své pohlavní totožnosti nebo sexuální orientaci, což způsobuje úzkost nebo depresi. Nejčastěji je tomu u dospívajících, kteří si nejsou jisti, zda jsou homosexuální, heterosexuální nebo bisexuální orientace, nebo u jedinců, kteří po období zjevně stabilní sexuální orientace (často během dlouhotrvajícího vztahu) najednou poznají, že se jejich sexuální orientace mění.

Pohlavní identita nebo sexuální preference je nepochybná, ale jedinec si přeje, aby byla jiná vzhledem k přidruženým psychickým a behaviorálním poruchám, a může vyhledat léčení, aby došlo ke změně.

Pohlavní identita nebo sexuální orientace je odpovědná za obtíže ve vytváření nebo udržování vztahů se sexuálním partnerem.

Vyhlídky na sexuální interakci s partnerem jsou spojeny se silnými negativními pocity a vyvolávají takový strach nebo úzkost, že se subjekt sexuální aktivitě vyhne.

Muži i ženy si mohou příležitostně stěžovat na nadměrný sexuální pud, jakožto problém sám o sobě (obvykle koncem druhého decenia věku nebo v rané dospělosti). ...
Zahrnuje: nymfomanii, satyriasis

Úvod

Vzhledem k tomu, že ještě docela dobře nerozumíme vztahům mezi etiologií, příznaky, biologickými procesy, odpovědí na léčbu a průběhem afektivních poruch, nemůžeme je klasifikovat tak, aby bylo pravděpodobné, že se klasifikace setká se všeobecným souhlasem. Nicméně se musíme o ni pokusit a doufáme, že klasifikace zde předložená bude alespoň přijatelná, protože je výsledkem rozsáhlých konzultací.

Základem těchto poruch je změna nálady nebo afektivity obvykle k depresi (spojené z úzkostí nebo bez ní) nebo k elaci. Tuto změnu nálady obvykle doprovází změna celkové aktivity a většina ostatních příznaků je buď sekundární ke změnám nálady a aktivity, nebo se v souvislosti s těmito změnami snadno pochopí. Většina poruch má tendenci k relapsům a začátek jednotlivých fází má často vztah ke stresovým událostem nebo situacím. (...)

F30 Manická fáze

F30.0 Hypomanie

(...) Přetrvává mírné zvýšení nálady (alespoň po několik dnů), vyšší energie a aktivita a obvykle výrazné pocity zdraví a výkonnosti, a to jak tělesné, tak duševní. Často je přítomna zvýšená sociabilita, výmluvnost, přílišná důvěrnost, větší sexuální energie a snížená potřeba spánku, avšak ne do takové míry, aby vedly k těžkému narušení práce nebo ke společenskému zavržení. Někdy místo obvyklejší euforické sociability dochází k podrážděnosti, domýšlivosti a nevázanému chování.

Mohou být narušeny koncentrace a pozornost, což snižuje schopnost věnovat se práci nebo relaxaci a zábavě. To však nemusí bránit novému podnikání a aktivitám nebo nadměrnému utrácení.

Nálada je zvýšená, nepřiměřená okolnostem a může se měnit od bezstarostné žoviálnosti až k téměř nekontrolovatelnému vzrušení. Elace je provázena zvýšenou energií, ze které vyplývá zvýšená aktivita a snížená potřeba spánku. Jedinec ztrácí normální sociální zábrany a nedokáže udržet pozornost. Má zvýšené sebevědomí a neomaleně vyjadřuje velikášské a přehnaně optimistické myšlenky.

Mohou se vyskytovat poruchy vnímání. Jedinec např. vidí barvy jako obzvlášť živé (a obvykle krásné), zabývá se jemnými detaily povrchu textilií, pociťuje subjektivní hyperakusis. Může se pouštět do extravagantních a nepraktických plánů, utrácet bezstarostně peníze nebo může být agresivní, zamilovaný nebo šprýmovný za nepřiměřených okolností. U některých manických fází je nálada spíše podrážděná a podezíravá než zvýšená. První fáze se nejčastěji vyskytuje ve věku mezi 15 a 30 lety, ale může se vyskytnout kdykoli ve věku od pozdního dětství do sedmé nebo osmé dekády.

F30.2 Mánie s psychotickými příznaky

Klinický obraz odpovídá vážnější formě F30.1. Nadnesené sebevědomí a velikášské myšlenky se mohou rozvinout do bludů a podrážděnost a podezíravost se mohou rozvinout do perzekučních bludů. U těžkých případů mohou být výrazné velikášské nebo náboženské bludy o identitě nebo schopnostech. Trysk myšlenek a “tlak řeči” mohou mít za následek, že se předmět hovoru stává nesrozumitelným. Vytrvalá a zvýšená tělesná aktivita a vzrušení může vyústit v agresi nebo násilí. (...)

(...) Manické fáze začínají obvykle náhle a trvají 2 týdny až 4 – 5 měsíců (průměrné trvání je 4 měsíce). Deprese mají tendenci k delšímu trvání (průměrná délka kolem 6 měsíců), i když zřídka déle než rok (s výjimkou starších osob). Oba druhy epizod přicházejí po stresové životní události nebo jiném duševním traumatu, ale přítomnost nebo nepřítomnost stresu není pro diagnózu podstatná. (...)

F32 Depresivní fáze

U typických epizod všech tří forem, a to mírné (F32.0), středně těžké (F32.1) nebo těžké (F32.2 a F32.3), které jsou popsány níže, trpí jedinec skleslou náladou, snížením energie a aktivity. Je zhoršena schopnost radovat se, dochází k poklesu zájmů a ke zhoršení koncentrace. Obvyklá je značná unavitelnost i po nepatrné námaze. Jiné obvyklé příznaky jsou:

(a) zhoršené soustředění a pozornost,

(b) snížené sebevědomí a sebedůvěra,

(c) pocit viny a bezmocnosti (i při atace mírného typu),

(d) smutný a pesimistický pohled do budoucnosti,

(e) myšlenky na sebepoškození a sebevraždu,

(f) poruchy spánku,

(g) snížená chuť k jídlu.

Skleslá nálada se ze dne na den málo mění, neodpovídá okolnostem a může se během dne charakteristicky měnit. Podobně jako u manických epizod, vykazují klinické projevy značné individuální rozdíly a obzvláště v adolescenci jsou obvyklé atypické projevy. V některých případech mohou být výraznější úzkost, stísněnost a motorická agitovanost než deprese a změna nálady může být maskována také dalšími rysy, jako např. předrážděností, nadměrnou konzumací alkoholu, histriónským chováním, exacerbací dříve existujících fobických nebo obsedantních příznaků nebo hypochondrií. Pro depresivní epizodu všech tří stupňů se obvykle vyžaduje trvání alespoň 2 týdnů, ale období může být i kratší, jest i že jsou příznaky neobvykle těžké a začátek rychlý.

Některé ze shora uvedených příznaků mohou být výrazné a mají charakteristické rysy, o nichž se soudí, že mají speciální klinický význam. Nejtypičtější příklady těchto “somatických” příznaků (viz úvod k této kapitole) jsou ztráta zájmu nebo ztráta radosti z aktivit, které jsou normálně příjemné, chybí emoční reaktivita na normálně utěšené okolí a události, ranní probouzení o dvě hodiny (nebo i více) dříve než obvykle, deprese je horší ráno, objektivní průkaz jasného psychomotorického zpomalení nebo agitovanosti (o čemž se zmiňují nebo informují jiné osoby), výrazná ztráta chuti k jídlu, úbytek na váze (často se uvádí 5 % nebo i více z tělesné váhy v posledním měsíci), výrazná ztráta libida. O tomto somatickém syndromu se obvykle uvažuje jen tehdy, jestliže jsou jasně přítomny nejméně 4 z příznaků, uvedených shora. (...)

F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha

Porucha charakterizovaná opakovanými epizodami deprese, jak je specifikováno u depresivní fáze mírné nebo středně těžké (F32.0 a F32.1) nebo těžké (F32.2 a F32.3), bez samostatných fází povznesené nálady a zvýšené aktivity, které splńují kritéria pro mánii (F30.1 a F30.2). Avšak tato kategorie by se měla ještě používat, jestliže byly prokázány krátké epizody mírně povznesené nálady a zvýšené afektivity, které splňují kritéria pro hypomanii (F30.0) bezprostředně po depresivní fázi (někdy zřejmě vyprovokované léčbou deprese). Věk při začátku onemocnění a závažnost, trvání a frekvence fází deprese jsou velmi proměnlivé. Všeobecně se první epizoda objevuje později než u bipolární poruchy, průměrný věk při začátku onemocnění je pátá dekáda. Jednotlivé fáze také trvají od 3 do 12 měsíců (průměrné trvání okolo 6 měsíců), ale méně často se opakují. I když uzdravení mezi fázemi je většinou úplné, může se u menší části pacientů rozvinout trvalá deprese (zvláště ve stáří), pro kterou by se stále ještě měla tato kategorie použít. Jednotlivé fáze jakékoli tíže jsou často vyvolány stresovými životními událostmi a v mnohých kulturách jsou obvykle dvakrát častější u žen než u mužů. (...)

F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy)

Jsou to trvalé a obvykle kolísavé poruchy nálady, u nichž jednotlivé fáze jsou zřídka (pokud vůbec někdy) dostatečně vážné, aby mohly být popsány jako manické nebo i mírné depresivní fáze. Protože trvají nepřetržitě léta a někdy větší část dospělého života pacienta, přece jen mají za následek značnou subjektivní stísněnost a snížení schopností. (...)

F34.0 Cyklotymie

Trvalá nestálost nálady, (...) Jedinec obvykle pozoruje, že výkyvy nálady nejsou ve vztahu k životním událostem. (...)

F34.1 Dystymie

Chronická depresivní nálada, která nesplňuje kritéria pro mírnou nebo středně těžkou periodickou (rekurentní) depresivní poruchu (F33.0 nebo F33.1) ani pokud jde o závažnost a trvání jednotlivých fází (i když popis a kritéria pro mírnou depresivní fázi mohla být v minulosti splněna, obzvlášť při začátku poruchy). Kolísání mezi jednotlivými fázemi mírné deprese a obdobím poměrné normality je velmi variabilní. Pacienti mají obvykle období, která trvají dny nebo týdny, kdy se cítí dobře, ale většinu času (často nepřetržitě několik měsíců) se cítí unaveni a depresivní. Všechno vyžaduje úsilí a z ničeho nemají radost. Dumají a stěžují si, špatně spí a cítí se nepřiměřeně, ale obvykle stačí na základní požadavky kažodenního života. Proto má dystymie mnoho společného s pojmy depresivní neurózy a neurotické deprese. (...)

Diagnostická vodítka

Podstatným rysem je velmi dlouho trvající snížení nálady, které však není nebo je jen velice zřídka dostatečně vážné, aby splňovalo kritéria pro ... depresivní poruchu... Obvykle začíná v rané dospělosti a trvá nejméně několik roků, někdy navždy. Když začně později, je často následkem mírné depresivní fáze (F32.-) a souvisí se zármutkem a zřejmým stresem.

Tato kategorie se liší od jiných tím, že obsahuje poruchy, které lze identifikovat nejen na podkladě symptomatologie a průběhu, ale také jednoho nebo druhého ze dvou příčinných vlivů, tj. mimořádně stresujícího životního zážitku, který vyvolal akutní stresovou reakci, nebo významné životní změny, vedoucí k trvale nepříjemným okolnostem a mající za následek poruchu přizpůsobení. I když méně závažný psychosociální stres (“životní událost”) může uspíšit začátek nebo přispět k propuknutí celé řady poruch klasifikovaných jinde v tomto seznamu, není jejich etiologická důležitost vždycky jasná a v každém případě se zjistí, že záleží na individuální, často idiosynkratické zranitelnosti, tj. “životní události” nejsou ani nutné, ani dostačující, aby vysvětlily výskyt a formu poruchy. Naopak u poruch, které jsou zde zařazeny, se předpokládá, že jsou vždy přímým následkem akutního těžkého stresu nebo pokračujícího traumatu. Zátěžová událost nebo trvající nepříznivé okolnosti jsou primárním a převažujícím kauzálním faktorem a k poruše by nedošlo bez jeho působení. V tomto oddíle jsou zahrnuty reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení ve všech věkových skupinách, včetně dětí a adolescentů.

I když se každý jednotlivý symptom jak stresové, tak reakce přizpůsobení může vyskytnout také u jiných poruch, některé speciální rysy ve způsobu manifestace symptomů opravňují k tomu, aby se tyto stavy chápaly jako klinická jednotka. Třetí kategorie zařazená do této sekce – posttraumatická stresová porucha – má relativně specifické a charakteristické klinické rysy.

Poruchy v této sekci můžeme tedy pokládat za maladaptivní reakce na těžký nebo trvalý stres, protože narušují mechanizmy úspěšného vyrovnávání se s ním, a tím vedou ke zhoršenému sociálnímu fungování. (...)

F43.0 Akutní reakce na stres

Jedná se o přechodnou poruchu významné závažnosti, která vzniká u jedince bez jakékoli zjevné psychické poruchy jako odpověď na výjimečný fyzický nebo duševní stres a která obvykle odeznívá během několika hodin nebo dnů. Stresorem může být zdrcující traumatický zážitek, zahrnující vážné ohrožení bezpečnosti nebo somatické integrity jedince nebo blízkých osob (např. živelná pohroma, úraz, ozbrojený konflikt, přepadení, znásilnění), a/nebo neobvykle náhlá a ohrožující změna v sociálním postavení a/nebo v mezilidských vztazích jedince, např. ztráta mnoha blízkých osob nebo požár v domácnosti. Riziko rozvoje poruchy je větší, je-li též přítomno fyzické vyčerpání nebo organické faktory (např. ve stáří).

Individuální vulnerabilita a schopnost zvládat stres ovlivňují výskyt a závažnost akutních reakcí na stres, což dosvědčuje to, že ne u všech exponovaných mimořádnému stresu se porucha vyvine. Symptomy ukazují velkou variabilitu, ale typicky zahrnují úvodní stav “ustrnutí” se zúžením vědomí a pozornosti, neschopnost chápat podněty a dezorientaci. Na tento stav může navazovat další stažení se (odklon od situace a prostředí v rozsahu až dissociativního stuporu – viz F44.2) nebo agitace a hyperaktivita (útěková reakce nebo fuga). Obvykle jsou přítomny vegetativní příznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, zčervenání). Symptomy se obvykle objeví během několika minut po dopadu stresujícího podnětu nebo událostí a mizí během 2 – 3 dnů (často během několika hodin). Na toto období může být částečná nebo úplná amnézie (viz F44.0).

Diagnostická vodítka

Musí být bezprostřední a jasné časové spojení mezi neobvykle silnou zátěžovou situací a nástupem příznaků. Pokud k příznakům nedojde okamžitě, dostaví se obvykle během několika minut. Příznaky kromě toho

(a) ukazují smíšený nebo obvykle se měnící obraz (mimo to lze kromě očátečního stavu “omámení” pozorovat depresi, úzkost, zlost, zoufalství, hyperaktivitu a stažení, ale žádný typ symptomů dlouho nepřevládá),

(b) rychle odezní (většinou během několika hodin) v těch případech, kdy je možné opustit stresující prostředí, v případech, kdy stres pokračuje nebo se nedá vzhledem ke své podstatě zrušit, příznaky se obvykle začínají zmenšovat za 24 – 48 hodin; obvykle jsou minimální asi po třech dnech.

Tato diagnóza by se neměla užívat pro náhlé exacerbace příznaků u osob, u kterých již jsou příznaky, splňující kritéria pro jakoukoliv jinou psychiatrickou poruchu, kromě poruch uvedených pod F60.- (poruchy osobnosti). Dřívější psychiatrická porucha v anamnéze však užití této diagnózy neruší.

Zahrnuje: akutní krizovou reakci, bojovou únavu, krizový stav, psychický šok

F43.1 Posttraumatická stresová porucha

Vzniká jako zpožděná a/nebo protrahovaná odezva na stresovou událost nebo situaci (krátce nebo dlouho trvající) neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu, která pravděpodobně téměř u každého vyvolá pronikavou tíseň (např. přírodní nebo člověkem způsobená katastrofa, boj, vážné neštěstí, přítomnost u násilné smrti jiných osob, být obětí mučení, terorizmu, znásilnění nebo jiného zločinu). Pokud jsou přítomny predisponující faktory, jako např. osobnostní rysy (např. kompulzivní, astenické) nebo neurotické onemocnění v dřívější anamnéze, mohou snižovat práh pro rozvinutí syndromu nebo zhoršovat jeho průběh, ale nejsou ani nezbytné, ani nestačí k vysvětlení jeho výskytu.

Typickými příznaky jsou epizody opakovaného oživování traumatu v dotírajících vzpomínkách (psychotické reminiscence) nebo ve snech, které se objevují na pozadí stálého pocitu “necitlivosti” a emočního otupění, stranění se od lidí, nereagování na okolí, anhedonie a vyhýbání se činnostem a situacím, které připomínají prožité trauma. Obvyklé jsou strach a vyhýbání se vjemům, které postiženému trauma připomínají. Vzácně může dojít k akutním dramatickým výbuchům strachu, paniky nebo agrese, spuštěným podněty, které náhle vyvolají vzpomínku a nebo znovuvybavení traumatu nebo původní reakce na ně. Obvyklé jsou vegetativní hyperaktivace se zvýšenou dráždivostí, přehnané úlekové reakce a nespavost. Ke shora uvedeným symptomům se obvykle přidružují úzkost a deprese, jsou časté i suicidální myšlenky. Komplikujícím činitelem může být užívání drog a nadměrné pití alkoholu.

Příznaky začínají po traumatu, po období latence, které může trvat od několika týdnů až do několika měsíců (ale jen zřídka víc než 6 měsíců). Průběh je kolísavý, ve většině případů lze očekávat uzdravení. U malé části pacientů může nastat chronický průběh, trvající mnoho let, a přechod k trvalé změně osobnosti (viz F62.0).

Diagnostická vodítka

Tato porucha by se měla diagnostikovat jen v tom případě, že stav vznikl do 6 měsíců po závažné traumatizující události. Jestliže rozpětí bylo delší než 6 měsíců, mohla by se ještě stanovit pravděpodobná diagnóza za předpokladu, že jsou klinické projevy typické a nelze určit jinou poruchu (např. úzkostnou, obsedantně-kompulzivní nebo depresivní epizodu). Kromě prokázaného traumatu musí být přítomno opakované, neodbytné znovuvybavování nebo znovuprožívání události ve vzpomínkách, denních živých představách a snech. Často je přítomno nápadné emoční stažení, citové otupění a vyhýbání se podnětům, které by mohly vyvolat traumatizující události, což ale není podstatné pro diagnózu. K diagnóze přispívají vegetativní poruchy, poruchy nálady a abnormální chování, ale nejsou primárně důležité.

Pozdní chronické následky těžkého stresu které se např. projeví až po deseti letech po stresující události, by se měly klasifikovat pod F62.0.

Zahrnuje: traumatickou neurózu

F43.2 Poruchy přizpůsobení

Stavy subjektivní tísně a emoční poruchy, které obvykle narušují sociální fungování a výkon a vznikají v období adaptace na významnou životní změnu nebo následkem stresové životní události, včetně přítomnosti nebo možnosti vážné somatické nemoci. Zátěžová situace může postihnout integritu sociálních vztahů (zármutek, odloučení) nebo širší systém sociálních opor a hodnot (migrace, status uprchlíka). Může postihnout pouze jednotlivce, nebo také jeho skupinu či komunitu.

Individuální predispozice nebo zranitelnost hrají větší úlohu v riziku výskytu a ve formě projevů poruch adjustace než u jiných stavů této skupiny, nicméně se však předpokládá, že by tento stav nenastal bez zátěžové situace. Projevy se různí a zahrnují depresivní náladu, úzkost, obavy (nebo jejich kombinaci), pocit, že jedinec není schopen se vypořádat se současnou situací, plánovat ji dopředu nebo v ní pokračovat, a určité zhoršení výkonu každodenní činnosti. Pacient musí pociťovat sklony k dramatickému chování nebo prudkým výbuchům násilí, ale ty se objevují zřídka. Avšak poruchy chování (např. agresivní nebo dissociální chování) mohou být přidruženým rysem, zvláště u adolescentů. Závažnost nebo význačnost kteréhokoli symptomu sama o sobě nestačí, aby opravňovala specifičtější diagnózu. U dětí jsou často součástí symptomatologie regresivní jevy, např. pomočování, dětská řeč, dumlání palce. Pokud převažují, užijte diagnózu F43.23.

Porucha začíná obvykle do jednoho měsíce po výskytu stresující události nebo životní změny a trvání příznaků zřídka překročí 6 měsíců, s výjimkou protrahované depresivní reakce (F43.21). Trvá-li symptomatologie dále, změňte diagnózu podle aktuálního linického obrazu a pokračující stres kódujte jedním ze Z kódů z kapitoly XXI.

Kontakty s lékařskými a psychiatrickými službami pro normální reakce na ztrátu blízké osoby přiměřené kultuře postiženého a obvykle nepřesahující délku 6 měsíců nekódujte znaky kapitoly V (F), ale kódy z kapitoly XXI (Z kódy), jako je Z63.4 (odloučení nebo úmrtí rodinného příslušníka) plus např. Z71.9 (poradenství) nebo Z73.3 (stres neklasifikovaný jinde). Reakce na zármutek jakéhokoli trvání, považované za abnormní pro jejich formu nebo obsah, kódujte jako F43.22, F43.23, F43.24 nebo F43.25 a ty, které jsou stále intenzivní a trvají déle než 6 měsíců, znakem F43.21 (protrahovaná depresivní reakce).

Diagnostická vodítka

Diagnóza záleží na pečlivém zhodnocení vztahu mezi

(a) formou, obsahem a tíží symptomů,

(b) dřívější anamnézou a osobností,

(c) stresující událostí, situací nebo životní krizí.

Posledně jmenovaný činitel by měl být jasně potvrzen a mělo by být silné, i když snad jen předpokládané přesvědčení, že by bez něho porucha nevznikla. Jestliže zátěžová situace je relativně malá nebo jestliže nemůže být určena časová souvislost (kratší než 3 měsíce), porucha by se měla klasifikovat jinak, a to podle rysů, kterými se projevuje.

Zahrnuje: kulturální šok, reakci na zármutek, hospitalizmus u dětí

Vylučuje: separační úzkostnou poruchu v dětství (F93.0)

Jestliže jsou splněna kritéria pro poruchu adaptace, mohou se klinická forma nebo převládající rysy specifikovat pátým znakem:

F43.20 Krátkodobá depresivní reakce

Přechodný mírný depresivní stav, který netrvá déle než 1 měsíc.

F43.21 Protrahovaná depresivní reakce

Mírný depresivní stav, který vzniká jako reakce na dlouhodobu zátěžovou situaci, který ale netrvá déle než 2 roky.

F43.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce

Symptomy úzkosti a deprese jsou výrazné, ale v rozsahu ne větším, než je specifikováno u smíšené úzkostně depresivní poruchy (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3).

F43.23 S převládající poruchou jiných emocí

Symptomy obvykle zahrnují několik typů emocí, jako úzkost, depresi, obavy, tenzi a zlost. Symptomy úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria smíšené úzkostně depresivní poruchy (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3), ale nepřevažují natolik, aby mohly být diagnostikovány jiné specifičtější úzkostné nebo depresivní poruchy. Této kategorie by mělo být rovněž použito pro reakce dětí, u nichž je též přítomno regresivní chování, jako je pomočování a dumlání palce.

F43.24 S převládající poruchou chování

Hlavní porucha se týká chování, např. reakce adolescenta na smutek se projevuje agresivním nebo dissociálním chováním.

F43.25 Se smíšenou poruchou emocí a chování

Jak emoční symptomy, tak porucha chování jsou hlavními rysy

F43.28 S jinými specifikovanými převládajícími symptomy

F43.8 Jiné reakce na závažný stres

F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikované

F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku

Tato skupina zahrnuje poruchy dospělé osobnosti a chování, které se vyvinuly u osob bez předchozí poruchy osobnosti jako následek katastrofického či nadměrného vleklého stresu nebo jako následek těžké duševní choroby. Tyto diagnózy by měly být stanoveny jen tehdy, je-li průkazná trvalá a jednoznačná změna ve způsobu, kterým jedinec vnímá, v jeho vztahu k prostředí a k sobě nebo v myšlení o prostředí a o sobě. Změna osobnosti by měla být významná a sdružená s nepřizpůsobivým chováním, které nebylo přítomno před patogenní zkušeností. Změna by neměla být manifestací jiné duševn í poruchy nebo reziduálním symptomem nějaké dřívější duševní poruchy. Takovouto přetrvávající změnu osobnosti můžeme nejčastěji pozorovat po traumatické zkušenosti, ale změna se může také rozvinout po těžké rekurentní nebo dlouhodobé duševní poruše. Rozlišení mezi získanou změnou osobnosti a odhalením nebo exacerbací existující poruchy osobnosti následkem stresu, vypětí nebo psychotického prožitku může být velice nesnadné. Přetrvávající změna osobnosti by se měla diagnostikovat, jen když změna představuje stálý a odlišný způsob existence který je možno etiologicky vystopovat u hlubokého, existenciálně extrémního zážitku. Tato diagnóza by se neměla stanovovat, jestliže porucha osobnosti je druhotná pro poškození nebo onemocnění mozku (místo toho by se měla užít kategorie F07.0).

F62.0 Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti

Přetrvávající změna osobnosti může následovat po katastrofickém stresu. Stres musí být tak extrémní, že není třeba počítat s osobní zranitelností k vysvětlení hlubokého účinku na osobnost. Příklady zahrnují zážitek koncentračního tábora, mučení, katastrofy, dlouhotrvající vystavení situacím ohrožujícím život, jako např. být obětí terorizmu (situace rukojmí, dlouhotrvající zajetí s velkou možností usmrcení). Tomuto typu změny osobnosti může předcházet posttraumatická stresová porucha (F43.1). I v takových případech se může změna osobnosti pokládat za chronický, ireverzibilní následek takovéto poruchy. Avšak v jiných případech se může přetrvávající změna osobnosti, která splňuje popis uvedený níže, rozvinout bez mezifáze zřejmé posttraumatické stresové poruchy. Dlouhodobá změna osobnosti po krátkodobém vystavení zážitku ohrožujícímu život (např. automobilová nehoda) by se neměla zahrnovat do této kategorie, protože nedávný výzkum naznačuje, že takový vývoj závisí na dřívější psychické zranitelnosti.

Diagnostická vodítka

Změna osobnosti by měla být přetrvávající a projevovat se neměnnými a maladaptivními rysy, které vedou ke zhoršení interpersonálních vztahů a funkcí ve společnosti i v zaměstnání. Obvykle musí být potvrzena klíčovým informátorem. Pro stanovení diagnózy je zapotřebí přítomnost rysů, které se dříve neprojevovaly, např.:

(a) nepřátelský nebo nedůvěřivý postoj ke světu,

(b) sociální stažení,

(c) pocit prázdnoty a beznaděje,

(d) chronický pocit existence “na okraji”, jako by byl trvale ohrožený,

(e) odcizení.

Tato změna osobnosti musí trvat alespoň 2 roky a není možno ji připsat dřívější poruše osobnosti ani jiné duševní poruše než posttraumatické stresové (F43.1). Měla by se vyloučit přítomnost hrubého poškození nebo onemocnění mozku, které může vyvolat podobné klinické rysy.

Zahrnuje: změnu osobnosti po zkušenostech z koncentračního tábora, katastrofách, dlouhodobém zajetí s hrozící možností usmrcení, dlouhodobému vystavení život ohrožujícím situacím, jako je být obětí terorizmu nebo mučení.

Vylučuje: posttraumatickou stresovou poruchu (F43.1)

F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychickém onemocnění

Změnu osobnosti lze přičíst traumatizujícímu zážitku z prodělané těžké psychiatrické nemoci. Změnu nelze vysvětlit dřívější poruchou osobnosti a měla by se diferencovat od reziduální schizofrenie a jiných stavů neúplného uzdravení z předchozí duševní poruchy.

Diagnostická vodítka

Změna osobnosti by měla být přetrvávající a měla by se projevovat jako neměnný a maladaptivní vzorec prožitků a aktivity, který vede k dlouhodobému narušení (interpersonálnímu, sociálnímu a v zaměstnání) a k subjektivním potížím. Neměla by se vyskytovat žádná dřívější porucha osobnosti, která může vysvětlit změnu osobnosti, a diagnóza by se neměla zakládat na žádných reziduálních symptomech předchozí duševní poruchy. Změny osobnosti se rozvíjejí po klinickém uzdravení z duševní poruchy, kterou jedinec musel prožívat jako emočně velmi stresující a otřesnou pro jeho představu o sobě samém. Při určování a posilování hladiny stresu vnímané jedincem jsou důležité postoje nebo reakce jiných lidí vůči pacientovi. Není možné plně porozumět tomuto typu změny osobnosti, aniž by se vzaly v úvahu subjektivní emoční prožitek a předchozí osobnost, její přizpůsobivost a specifické “slabé místo”.

Pro stanovení této diagnózy změny osobnosti je nutno prokázat např. tyto klinické rysy:

(a) nadměrnou závislost na ostatních a narušené postoje vůči druhým lidem,

(b) přesvědčení o tom, že subjekt je chorobou změněn nebo stigmatizován, což vede k neschopnosti vytvářet a udržovat blízké a důvěrné osobní vztahy a také k sociální izolaci,

(c) pasivitu, redukované zájmy a zmenšené zapojení do dřívějších aktivit ve volném čase,

(d) přetrvávající stížnosti na nemocnost, které mohou být spojeny s hypochondrickými stesky a s chováním odpovídajícím roli nemocného,

(e) dysfonickou nebo labilní náladou, která není způsobena současnou ani dřívější duševní poruchou s rezi duálními afektivními symptomy,

(f) signifikantní zhoršení v sociálním zapojení a v zapojení v zaměstnání ve srovnání s premorbidní situací.

Shora uvedené projevy musí být přítomny po dobu 2 nebo více let. Změnu nelze přičíst hrubému poškození nebo onemocnění mozku. Dříve stanovená diagnóza schizofrenie tuto diagnózu nevylučuje.

F62.8 Jiná přetrvávající změna osobnosti

Zahrnuje: přetrvávající změnu osobnosti po zážitcích, které nejsou uvedeny pod F32.0 a F62.1 , jako jsou syndrom osobnosti trpící chronickou bolestí a přetrvávající změna osobnosti po zármutku ze ztráty blízké osoby.

F62.9 Přetrvávající změna osobnosti nespecifikovaná

KAPITOLA XX - ZEVNÍ PŘÍČINY NEMOCI A ÚMRTÍ (V01 – Y98)